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各市（縣）、 區(qū)人民政府， 市各委辦局， 市各直屬單位：

　　為貫徹落實《省政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔 2018 〕 6 號） 文件精神， 更好地發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的激勵約束作用， 調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為， 引導(dǎo)醫(yī)療資源配置， 經(jīng)市政府同意， 結(jié)合我市實際， 現(xiàn)就進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革提出如下實施意見。

　　一、 總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)， 全面貫徹黨的十九大精神， 按照市委、 市政府健康無錫建設(shè)部署， 緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目 標(biāo)， 進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理， 全面推行總額控制下多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式， 重點(diǎn)推行住院、 門診大病按病種付費(fèi)， 完善按人頭、 按床日等多種付費(fèi)方式， 同時實行精細(xì)化管理， 確保醫(yī)?；鸢踩褪褂眯б妫?確保參保者基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。 到 2018 年， 全市按病種付費(fèi)數(shù)達(dá)到 150 種以上； 在全市探索開展按疾病診斷相關(guān)分組（ DRGs ）付費(fèi)試點(diǎn)。到 2020 年， 醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)， 全市范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)、 激勵與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式， 按病種付費(fèi)數(shù)不少于 200 種， 按項目 付費(fèi)占比明顯下降。

改革堅持以下原則： 一是保障基本， 堅持以收定支、 收支平衡、 略有結(jié)余， 嚴(yán)格界定基本醫(yī)保責(zé)任邊界， 著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。 二是建立機(jī)制， 發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢， 強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供方的激勵和約束， 通過制度化安排激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、 控制成本、 合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力。 三是精準(zhǔn)測算， 以既往醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)， 綜合考慮醫(yī)療服務(wù)成本變化等因素， 兼顧參保者需求和基金承受能力， 合理確定總額控制指標(biāo)和各類定額標(biāo)準(zhǔn)。 四是統(tǒng)籌聯(lián)動， 注重醫(yī)療、 醫(yī)保、 醫(yī)藥各項改革的系統(tǒng)性、 整體性、 協(xié)調(diào)性， 部門協(xié)同， 多措并舉， 實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

　　二、 重點(diǎn)任務(wù)

　?。ㄒ唬?進(jìn)一步完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制

　　1. 繼續(xù)改革完善總額控制辦法。 結(jié)合醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算管理， 在當(dāng)年基金征繳收入（包括正常征繳和一定比例的非正常征繳收入） 扣除個人賬戶劃撥費(fèi)用、 統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用總額、異地就醫(yī)、 大病保險等費(fèi)用， 以及按規(guī)定提取一定比例風(fēng)險金后，綜合考慮各類支出風(fēng)險因素， 合理確定可供支付住院醫(yī)療費(fèi)用的年度統(tǒng)籌醫(yī)療基金總額。 市區(qū)全年住院醫(yī)療費(fèi)用控制總額由一般住院費(fèi)用總額和特殊住院費(fèi)用總額組成， 其增幅設(shè)置上限， 綜合考慮上一年居民可支配收入的增幅、 參保人數(shù)的增幅、 居民消費(fèi)價格指數(shù)增幅和不可預(yù)見的政策調(diào)整等因素， 原則上各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用總額增幅不高于 10% 。 為鼓勵緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)， 試行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹂傤~實行 “ 打包付費(fèi) ” 的辦法， 合理確定醫(yī)聯(lián)體的結(jié)算總額給龍頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 有效調(diào)動醫(yī)聯(lián)體控費(fèi)積極性， 并逐步推廣。

2. 合理確定各項總額控制指標(biāo)。根據(jù)既往各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)和實際執(zhí)行情況， 綜合考慮同級同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均水平等因素， 通過集體談判協(xié)商， 合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)。 總額控制指標(biāo)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)、 中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜， 制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 相關(guān)部門和社會公開。

3. 健全完善總額控制激勵約束機(jī)制。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機(jī)制， 健全醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵約束機(jī)制。 按照結(jié)余分享、 超支分擔(dān)的原則， 對低于年度預(yù)算控制總額， 并完成規(guī)定服務(wù)量和達(dá)到考核指標(biāo)要求的， 其結(jié)余部分， 視績效考核、 稽核檢查等不同情況， 按不超過實際基金結(jié)付率 30% 補(bǔ)助， 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用； 對超出年度預(yù)算控制總額的， 超出部分采用分段累計的方法由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例共同承擔(dān)， 保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在年度醫(yī)保費(fèi)用決算后， 及時將自身承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賬務(wù)處理， 按財務(wù)規(guī)定列支， 不得長期掛賬做往來處理。 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將參保人員住院期間政策范圍之外自 費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用 均值控制在住院總費(fèi)用 的 8% 以內(nèi)， 減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)。

　　（二） 深入推行按病種付費(fèi)

　　1. 繼續(xù)擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。按照《關(guān)于印發(fā)江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費(fèi)試點(diǎn)工作實施方案的通知》（蘇人社發(fā)〔 2012 〕 336 號）、《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)進(jìn)一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發(fā)〔 2012 〕 555 號）、《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（蘇人社發(fā)〔 2015 〕 230 號）以及《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險日間手術(shù)按病種付費(fèi)工作的通知》（蘇人社發(fā)〔 2015 〕 267 號） 等文件， 就省市已公布的疾病病種深入推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險按病種付費(fèi)工作。 同時， 鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇臨床診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、 診療技術(shù)比較成熟的疾病積極申報開展按疾病付費(fèi)， 繼續(xù)擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種。

　　2. 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理。與國家、省技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)銜接，加快制定醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范， 實現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目 名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。統(tǒng)一疾病分類編碼（ ICD-10 ）、手術(shù)與操作編碼（ ICD-9-CM-3 ）， 規(guī)范病歷及病案首頁書寫， 制定完善符合基本 醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)， 扎實推進(jìn)按病種付費(fèi)工作。

　　3. 合理確定病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過談判協(xié)商，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往三年費(fèi)用數(shù)據(jù)、醫(yī)?；鹬Ц赌芰椭苓叧鞘衅骄綖榛A(chǔ)， 以臨床路徑為指導(dǎo)， 在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定。 后續(xù)根據(jù)價格指數(shù)、 醫(yī)?；鹬Ц赌芰搬t(yī)療費(fèi)用支出水平等， 適時調(diào)整收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般 2 — 3 年調(diào)整 1 次。 同時建立費(fèi)用監(jiān)測機(jī)制， 發(fā)現(xiàn)收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)普遍高于或低于實際水平的， 應(yīng)及時調(diào)查分析原因， 適時進(jìn)行調(diào)整。 積極探索并逐步縮小同一病種在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差距， 促進(jìn)分級診療， 優(yōu)化醫(yī)療資源， 節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的按病種治療的醫(yī)療費(fèi)用， 按照病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 職工醫(yī)?；颊邆€人負(fù)擔(dān)不超過 20% 、 居民醫(yī)?；颊邆€人負(fù)擔(dān)不超過 30% 。 其余部分由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。實際發(fā)生費(fèi)用低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)， 結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；實際發(fā)生費(fèi)用高于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的， 超出費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　?。ㄈ?開展按疾病診斷相關(guān)分組（ DRGs ） 付費(fèi)試點(diǎn)

　　為進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理水平和醫(yī)保付費(fèi)制度的科學(xué)性、 合理性， 2018 — 2020 年， 在市區(qū)范圍內(nèi)開展按疾病診斷相關(guān)分組（ DRGs ） 付費(fèi)試點(diǎn)工作。 分別成立我市按疾病診斷相關(guān)分組（ DRGs ） 付費(fèi)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、 相關(guān)業(yè)務(wù)工作組、 專家組等， 加強(qiáng)試點(diǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)， 確保改革試點(diǎn)工作的有效推進(jìn)。 2018 年，基本完成對各級醫(yī)院近三年病案首頁數(shù)據(jù)采集工 作。 根據(jù)疾病病情嚴(yán)重程度、 治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組， 并結(jié)合我市實際對各病種就診人次比、 費(fèi)用 結(jié)構(gòu)比、 手術(shù)難易度比等指標(biāo)分析、 調(diào)整完善， 建立無錫市 DRGs 信息平臺； 發(fā)布 DRGs 信息采集平臺接口標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)， 各級醫(yī)院按要求完成 HIS 系統(tǒng)改造， 按標(biāo)準(zhǔn)填報并上傳病案首頁及電子病歷等全口徑醫(yī)療服務(wù)信息， 平臺對各級醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行及時監(jiān)控和管理， 并適時合理優(yōu)化 DRGs 分組策略。 2019 年， 以 DRGs 技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測量評價， 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間同一病種的橫向比較， 利用評價結(jié)果完善我市醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制， 擬定按 DRGs 預(yù)算管理實施方案。 對各級醫(yī)院試行醫(yī)保付費(fèi)與現(xiàn)行結(jié)算辦法并行比較， 優(yōu)化分組、 權(quán)重、 費(fèi)率、 績效等指標(biāo)的合理性和科學(xué)性。 同時完成衛(wèi)生計生、 人力資源社會保障部門信息互通， 完成市區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)改造。 2020 年起，市區(qū)醫(yī)療保險基金支付正式采用按疾病診斷相關(guān)分組（ DRGs ）付費(fèi)方式。

　　（四） 完善居民醫(yī)保和職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi) 繼續(xù)依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌， 實行按人頭付費(fèi)， 發(fā)揮基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“守門人” 作用。 科學(xué)合理動態(tài)確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率、 費(fèi)用控制率等納入醫(yī)保結(jié)算考核激勵范圍。 鼓勵社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展預(yù)約掛號、 預(yù)約分診工作， 有序推動基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。

　　（五） 繼續(xù)完善特殊疾病住院費(fèi)用按床日 結(jié)算 參保人員在定點(diǎn)護(hù)理院發(fā)生的住院醫(yī)療及護(hù)理費(fèi)用， 由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理院實行按床日費(fèi)用結(jié)算。綜合考慮價格指數(shù)、護(hù)理院收治的臨終關(guān)懷人數(shù)、 護(hù)理院床位使用率及醫(yī)療費(fèi)用支出水平等因素， 適時調(diào)整床日費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。 逐步將精神病、 醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病， 納入按床日費(fèi)用結(jié)算范圍。 加強(qiáng)對平均住院天數(shù)、 日均費(fèi)用以及治療效果的考核評估。

　　三、 配套措施

　?。ㄒ唬?完善醫(yī)保支付政策措施嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界， 基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、 安全有效、 價格合理” 原則的藥品、 醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。 公共衛(wèi)生費(fèi)用、 與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等， 不得納入醫(yī)保支付范圍。 要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、 社會總體承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān)， 堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則， 按規(guī)定程序適時調(diào)整待遇政策。 通過研究優(yōu)化個人賬戶和統(tǒng)籌基金劃撥結(jié)構(gòu)， 優(yōu)化完善門診醫(yī)保政策，有效提高基金保障效益。

　　（二） 建立健全談判協(xié)商機(jī)制

　　建立由市人力資源社會保障部門牽頭， 市衛(wèi)生計生、 財政、物價和藥品監(jiān)督等多部門參與的會商機(jī)制， 及時研究制定和完善醫(yī)保支付政策等。 健全社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制， 通過談判協(xié)商， 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對付費(fèi)方式改革的共識，合理確定總額控制指標(biāo)、 病種支付標(biāo)準(zhǔn)、 費(fèi)用分擔(dān)比例、 醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、 考核指標(biāo)、 激勵機(jī)制和支付結(jié)算方式等。 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要遵循公開、 公平、 公正的原則， 公開議事規(guī)則、 年度基金收支預(yù)算和醫(yī)院預(yù)算總體安排、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算指標(biāo)核定和實際執(zhí)行情況等。

　?。ㄈ?健全醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的績效考評、 強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

　　進(jìn)一步完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理， 將監(jiān)管重點(diǎn)從單純的醫(yī)療費(fèi)用控制向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制轉(zhuǎn)變。 根據(jù)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)， 分類完善績效考評機(jī)制， 將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制率、 重復(fù)住院率、 人次人頭比、 個人負(fù)擔(dān)比例、 次均費(fèi)用、 住院病人自費(fèi)率、 外購藥品情況以及患者滿意度調(diào)查等納入績效考評指標(biāo)體系， 將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^， 防范推諉拒收病人、 減少服務(wù)內(nèi)容、 降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、 增加個人負(fù)擔(dān)、虛報服務(wù)量等行為發(fā)生， 保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低。 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控， 實現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變， 從事后糾正向事前提示、 事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變， 從單純管制向監(jiān)督、 管理、 服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。 不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)， 確保信息安全。 將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為， 建立并逐步健全醫(yī)保誠信體系管理， 逐步健全制度和實施辦法（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床科室和醫(yī)保醫(yī)生）， 探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極探索建立第三方醫(yī)療費(fèi)用審核機(jī)制， 委托專業(yè)性、 權(quán)威性機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療費(fèi)用。

（四） 積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革

按照“分類指導(dǎo)、 優(yōu)化結(jié)構(gòu)、 有升有降、 逐步到位” 的原則，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)保支付、 醫(yī)療控費(fèi)等政策銜接聯(lián)動， 確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、 醫(yī)保基金可承受、 群眾基本醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體不增加。 逐步減少按項目 收費(fèi)， 擴(kuò)大按病種收費(fèi)的病種數(shù)量，鼓勵將更多的日間手術(shù)納入按病種收費(fèi)范圍。結(jié)合臨床路徑管理，合理確定按病種收費(fèi)的具體病種。 以醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值， 參考既往實際發(fā)生費(fèi)用等，測算確定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并動態(tài)調(diào)整。

　　（五） 深化醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域機(jī)制建設(shè)

　　建立健全區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、 醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、 醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的調(diào)控機(jī)制， 控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。 推行臨床路徑管理， 提高診療行為透明度。 推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)， 減少重復(fù)檢查。 建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制， 將費(fèi)用、 患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督， 并為參保人員就醫(yī)選擇提供參考。 完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制， 引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系， 體現(xiàn)多勞多得、 優(yōu)績優(yōu)酬。 規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

（六） 強(qiáng)化藥品及藥品流通領(lǐng)域監(jiān)管

鼓勵定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障， 患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥。 逐步建立藥品零售和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息互聯(lián)互通， 通過處方外流藥店調(diào)配減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大處方”、“藥品回扣” 等不合理用藥現(xiàn)象， 提高醫(yī)保資金使用效率。 完善藥品流通及新建藥品使用信息監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)， 建立無錫市統(tǒng)一的藥品流通及使用信息監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)， 并開展針對性的藥品質(zhì)量監(jiān)管， 形成質(zhì)量預(yù)警機(jī)制。 建立藥品流通及使用環(huán)節(jié)的藥品質(zhì)量評估體系， 逐步提高無錫地區(qū)醫(yī)保藥品質(zhì)量， 對采購藥品生產(chǎn)企業(yè)及采購藥品品種進(jìn)行優(yōu)勝劣汰， 建立無錫市藥品質(zhì)量高地。

　　（七） 促進(jìn)分級診療體系建設(shè)

　　發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用， 通過差別化的支付政策等措施，引導(dǎo)參保人員首先到基層首診， 推動形成基層首診、 雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動的分級診療體系。對未按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，適當(dāng)降低報銷比例， 對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可連續(xù)計算起付線。 市衛(wèi)生計生部門建立并完善分級診療信息系統(tǒng)， 實現(xiàn)分級診療行為合理、 疾病診斷和轉(zhuǎn)診信息以及患者信息準(zhǔn)確、 家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)詳實等性能、 并實現(xiàn)和社保相關(guān)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享， 加快實現(xiàn)社保脫卡支付， 拓展診療服務(wù)移動應(yīng)用， 初步實現(xiàn)預(yù)約服務(wù)離線支付、 延續(xù)診療、 延伸處方等服務(wù)。 醫(yī)?；鹬Ц督o基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例與參保人員在基層就醫(yī)比例保持同步增長。

　　（八） 支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

　　從 2018 年起， 全面推開家庭醫(yī)生簽約服務(wù)， 到 2020 年， 全市力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全體人群。建立主要包括基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、 健康管理服務(wù)、 家庭醫(yī)生服務(wù)等內(nèi)容的基礎(chǔ)性簽約服務(wù)包， 收、 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市衛(wèi)生計生、 財政、 物價、 人力資源社會保障部門批準(zhǔn)后實施。 根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按簽約年度付費(fèi)， 簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫確定為 130 元 / 人 / 年， 其中簽約居民個人承擔(dān) 30 元 / 人 / 年， 由個人現(xiàn)金或醫(yī)保個人賬戶支付； 醫(yī)保基金承擔(dān) 40 元 / 人 / 年， 由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付； 基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)承擔(dān) 60 元 / 人 / 年， 從撥付基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)列支。

　　支持參保人員與家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)， 建立簽約與非簽約居民醫(yī)保差別化支付機(jī)制， 簽約居民在簽約家庭醫(yī)生處就診免收門診一般診療費(fèi)； 簽約居民在簽約家庭醫(yī)生所在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診， 年內(nèi)個人門診醫(yī)療費(fèi)用自付達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的， 根據(jù)醫(yī)?；甓仁褂们闆r， 基金予以相應(yīng)現(xiàn)金補(bǔ)助， 最高不超過每人 130 元；同時， 視全年基金運(yùn)行和結(jié)余情況， 對簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)補(bǔ)助。 引導(dǎo)居民形成以家庭醫(yī)生首診為基礎(chǔ)的有序就醫(yī)格局， 發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)中的作用， 合理引導(dǎo)雙向就診， 加強(qiáng)家庭醫(yī)生績效考核， 發(fā)揮“守門人” 作用。

　　四、 組織實施

　?。ㄒ唬?強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。 全市要高度重視深化醫(yī)保支付方式改革， 在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下， 協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革， 妥善做好政策銜接， 發(fā)揮政策合力。 市（縣）、 區(qū)各級人力資源社會保障、 衛(wèi)生計生、 財政、 物價、 藥品監(jiān)督等部門要根據(jù)各自職能， 分工負(fù)責(zé)， 合力推進(jìn)改革實施。

　?。ǘ?強(qiáng)化部門責(zé)任。 市人力資源社會保障部門要牽頭組深化醫(yī)保支付方式改革工作， 會同相關(guān)職能部門制定改革配套措施， 推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式， 推動改革落地落實。 市衛(wèi)計生部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管， 強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能

力建設(shè)， 配合深化醫(yī)保支付方式改革。 市物價部門要加強(qiáng)醫(yī)藥價格監(jiān)管， 防止醫(yī)藥價格不合理上漲。 市藥品監(jiān)督部門要加強(qiáng)藥品及藥品流通領(lǐng)域監(jiān)管， 提高藥品質(zhì)量。

　?。ㄈ?強(qiáng)化總結(jié)評估。 加強(qiáng)對醫(yī)保支付方式改革成果的總結(jié)推廣。 深入開展改革效果評估， 既對改革前后醫(yī)療費(fèi)用、 醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、 醫(yī)保待遇水平、 參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評估， 也與周邊地區(qū)、 經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平相似地區(qū)進(jìn)行橫向比較， 通過評估為完善政策提供支持。

　　無錫市人民政府辦公室

　　2018 年 6 月 22 日

　?。ù思_發(fā)布）

　　抄送： 市委各部門， 市人大常委會辦公室， 市政協(xié)辦公室， 市監(jiān)委，

　　市中級法院， 市檢察院， 無錫軍分區(qū)， 市各人民團(tuán)體。

　　無錫市人民政府辦公室 2018 年 6 月 28 日印發(fā)

來源：無錫市民政局