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| 文號 | 錫政辦發(fā)〔2018〕76號 |
|---|---|
| 制發(fā)機關 | 無錫市人民政府辦公室 |
| 成文日期 | 2018-06-22 10:58:26 |
| 文件狀態(tài) | 執(zhí)行中 |
各市（縣）、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：
為貫徹落實《省政府辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2018〕6號）文件精神，更好地發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方的激勵約束作用，調節(jié)醫(yī)療服務行為，引導醫(yī)療資源配置，經市政府同意，結合我市實際，現(xiàn)就進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革提出如下實施意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神，按照市委、市政府健康無錫建設部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，進一步加強基本醫(yī)療保險基金預算管理，全面推行總額控制下多元復合式醫(yī)保支付方式，重點推行住院、門診大病按病種付費，完善按人頭、按床日等多種付費方式，同時實行精細化管理，確保醫(yī)保基金安全和使用效益，確保參保者基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。到2018年，全市按病種付費數達到150種以上；在全市探索開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全市范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點、激勵與約束并重的多元復合式醫(yī)保支付方式，按病種付費數不少于200種，按項目付費占比明顯下降。
改革堅持以下原則：一是保障基本，堅持以收定支、收支平衡、略有結余，嚴格界定基本醫(yī)保責任邊界，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。二是建立機制，發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，強化醫(yī)保對醫(yī)療服務供方的激勵和約束，通過制度化安排激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力。三是精準測算，以既往醫(yī)保結算數據為基礎，綜合考慮醫(yī)療服務成本變化等因素，兼顧參保者需求和基金承受能力，合理確定總額控制指標和各類定額標準。四是統(tǒng)籌聯(lián)動，注重醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調性，部門協(xié)同，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。
二、重點任務
?。ㄒ唬┻M一步完善醫(yī)保付費總額控制
1.繼續(xù)改革完善總額控制辦法。結合醫(yī)保基金年度預算管理，在當年基金征繳收入（包括正常征繳和一定比例的非正常征繳收入）扣除個人賬戶劃撥費用、統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費用總額、異地就醫(yī)、大病保險等費用，以及按規(guī)定提取一定比例風險金后，綜合考慮各類支出風險因素，合理確定可供支付住院醫(yī)療費用的年度統(tǒng)籌醫(yī)療基金總額。市區(qū)全年住院醫(yī)療費用控制總額由一般住院費用總額和特殊住院費用總額組成，其增幅設置上限，綜合考慮上一年居民可支配收入的增幅、參保人數的增幅、居民消費價格指數增幅和不可預見的政策調整等因素，原則上各定點醫(yī)療機構當年住院醫(yī)療費用總額增幅不高于10%。為鼓勵緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，試行醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構醫(yī)?；鹂傤~實行“打包付費”的辦法，合理確定醫(yī)聯(lián)體的結算總額給龍頭醫(yī)療機構，有效調動醫(yī)聯(lián)體控費積極性，并逐步推廣。
2.合理確定各項總額控制指標。根據既往各定點醫(yī)療機構總額控制指標和實際執(zhí)行情況，綜合考慮同級同類定點醫(yī)療機構的平均水平等因素，通過集體談判協(xié)商，合理確定各定點醫(yī)療機構的各項醫(yī)保費用結算指標?？傤~控制指標向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、兒童?？漆t(yī)療機構、中醫(yī)醫(yī)療機構等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構、相關部門和社會公開。
3.健全完善總額控制激勵約束機制。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，健全醫(yī)保對定點醫(yī)療機構的激勵約束機制。按照結余分享、超支分擔的原則，對低于年度預算控制總額，并完成規(guī)定服務量和達到考核指標要求的，其結余部分，視績效考核、稽核檢查等不同情況，按不超過實際基金結付率30%補助，由醫(yī)療機構留用；對超出年度預算控制總額的，超出部分采用分段累計的方法由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構按一定比例共同承擔，保證醫(yī)療機構正常運行。醫(yī)療機構要在年度醫(yī)保費用決算后，及時將自身承擔的醫(yī)療費用進行賬務處理，按財務規(guī)定列支，不得長期掛賬做往來處理。全市定點醫(yī)療機構要將參保人員住院期間政策范圍之外自費醫(yī)療費用均值控制在住院總費用的8%以內，減輕參保人員個人負擔。
（二）深入推行按病種付費
1.繼續(xù)擴大按病種付費病種和醫(yī)療機構范圍。按照《關于印發(fā)江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案的通知》（蘇人社發(fā)〔2012〕336號）、《關于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發(fā)〔2012〕555號）、《關于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（蘇人社發(fā)〔2015〕230號）以及《關于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險日間手術按病種付費工作的通知》（蘇人社發(fā)〔2015〕267號）等文件，就省市已公布的疾病病種深入推進我市基本醫(yī)療保險按病種付費工作。同時，鼓勵醫(yī)療機構選擇臨床診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病積極申報開展按疾病付費，繼續(xù)擴大按病種付費病種。
2.加強醫(yī)療服務規(guī)范化管理。與國家、省技術標準銜接，加快制定醫(yī)療服務技術規(guī)范，實現(xiàn)全市范圍內醫(yī)療服務項目名稱和內涵的統(tǒng)一。統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD-10）、手術與操作編碼（ICD-9-CM-3），規(guī)范病歷及病案首頁書寫，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術標準，扎實推進按病種付費工作。
3.合理確定病種收付費標準。病種收付費標準由社保經辦機構與醫(yī)療機構通過談判協(xié)商，以定點醫(yī)療機構既往三年費用數據、醫(yī)?；鹬Ц赌芰椭苓叧鞘衅骄綖榛A，以臨床路徑為指導，在保證療效的基礎上科學合理確定。后續(xù)根據價格指數、醫(yī)?；鹬Ц赌芰搬t(yī)療費用支出水平等，適時調整收付費標準，一般2—3年調整1次。同時建立費用監(jiān)測機制，發(fā)現(xiàn)收付費標準普遍高于或低于實際水平的，應及時調查分析原因，適時進行調整。積極探索并逐步縮小同一病種在不同醫(yī)療機構收付費標準的差距，促進分級診療，優(yōu)化醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療費用。
參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的按病種治療的醫(yī)療費用，按照病種收費標準，職工醫(yī)?；颊邆€人負擔不超過20%、居民醫(yī)?；颊邆€人負擔不超過30%。其余部分由社保經辦機構審核后與定點醫(yī)療機構按規(guī)定進行結算。實際發(fā)生費用低于病種付費標準的，社保經辦機構仍按病種付費標準付費，結余部分歸醫(yī)療機構留用；實際發(fā)生費用高于病種付費標準的，超出費用由醫(yī)療機構承擔。
?。ㄈ╅_展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點
為進一步提升醫(yī)療機構績效管理水平和醫(yī)保付費制度的科學性、合理性，2018—2020年，在市區(qū)范圍內開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點工作。分別成立我市按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點工作領導小組、相關業(yè)務工作組、專家組等，加強試點工作的組織領導，確保改革試點工作的有效推進。
2018年，基本完成對各級醫(yī)院近三年病案首頁數據采集工作。根據疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，并結合我市實際對各病種就診人次比、費用結構比、手術難易度比等指標分析、調整完善，建立無錫市DRGs信息平臺；發(fā)布 DRGs信息采集平臺接口標準服務，各級醫(yī)院按要求完成HIS系統(tǒng)改造，按標準填報并上傳病案首頁及電子病歷等全口徑醫(yī)療服務信息，平臺對各級醫(yī)院上傳數據進行及時監(jiān)控和管理，并適時合理優(yōu)化DRGs分組策略。2019年，以DRGs技術為支撐進行醫(yī)療機構診療成本與療效測量評價，加強醫(yī)療機構間同一病種的橫向比較，利用評價結果完善我市醫(yī)保付費機制，擬定按DRGs預算管理實施方案。對各級醫(yī)院試行醫(yī)保付費與現(xiàn)行結算辦法并行比較，優(yōu)化分組、權重、費率、績效等指標的合理性和科學性。同時完成衛(wèi)生計生、人力資源社會保障部門信息互通，完成市區(qū)各級醫(yī)療機構信息系統(tǒng)改造。2020年起，市區(qū)醫(yī)療保險基金支付正式采用按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式。
?。ㄋ模┩晟凭用襻t(yī)保和職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌按人頭付費
繼續(xù)依托社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，實行按人頭付費，發(fā)揮基層社區(qū)醫(yī)療機構“守門人”作用?？茖W合理動態(tài)確定付費標準，將社區(qū)醫(yī)療機構的轉診率、費用控制率等納入醫(yī)保結算考核激勵范圍。鼓勵社區(qū)醫(yī)療機構與上級醫(yī)療機構之間開展預約掛號、預約分診工作，有序推動基層首診和雙向轉診。
?。ㄎ澹├^續(xù)完善特殊疾病住院費用按床日結算
參保人員在定點護理院發(fā)生的住院醫(yī)療及護理費用，由社保經辦機構與定點護理院實行按床日費用結算。綜合考慮價格指數、護理院收治的臨終關懷人數、護理院床位使用率及醫(yī)療費用支出水平等因素，適時調整床日費用結算標準。逐步將精神病、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，納入按床日費用結算范圍。加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。
三、配套措施
?。ㄒ唬┩晟漆t(yī)保支付政策措施
嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按規(guī)定程序適時調整待遇政策。通過研究優(yōu)化個人賬戶和統(tǒng)籌基金劃撥結構，優(yōu)化完善門診醫(yī)保政策，有效提高基金保障效益。
（二）建立健全談判協(xié)商機制
建立由市人力資源社會保障部門牽頭，市衛(wèi)生計生、財政、物價和藥品監(jiān)督等多部門參與的會商機制，及時研究制定和完善醫(yī)保支付政策等。健全社保經辦機構與定點醫(yī)療機構之間的談判協(xié)商機制，通過談判協(xié)商，提高醫(yī)療機構對付費方式改革的共識，合理確定總額控制指標、病種支付標準、費用分擔比例、醫(yī)療服務內容、考核指標、激勵機制和支付結算方式等。社保經辦機構要遵循公開、公平、公正的原則，公開議事規(guī)則、年度基金收支預算和醫(yī)院預算總體安排、醫(yī)療機構預算指標核定和實際執(zhí)行情況等。
（三）健全醫(yī)保對醫(yī)療服務的績效考評、強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管
進一步完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從單純的醫(yī)療費用控制向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制轉變。根據各級各類醫(yī)療機構的功能定位和服務特點，分類完善績效考評機制，將定點醫(yī)療機構總額控制率、重復住院率、人次人頭比、個人負擔比例、次均費用、住院病人自費率、外購藥品情況以及患者滿意度調查等納入績效考評指標體系，將考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，防范推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準、增加個人負擔、虛報服務量等行為發(fā)生，保證醫(yī)療服務質量不降低。社保經辦機構要全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，建立并逐步健全醫(yī)保誠信體系管理，逐步健全制度和實施辦法（包括醫(yī)療機構、臨床科室和醫(yī)保醫(yī)生），探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。社保經辦機構積極探索建立第三方醫(yī)療費用審核機制，委托專業(yè)性、權威性機構審核醫(yī)療費用。
?。ㄋ模┓e極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務價格改革
按照“分類指導、優(yōu)化結構、有升有降、逐步到位”的原則，強化醫(yī)療服務價格與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費等政策銜接聯(lián)動，確保醫(yī)療機構良性運行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾基本醫(yī)療費用負擔總體不增加。逐步減少按項目收費，擴大按病種收費的病種數量，鼓勵將更多的日間手術納入按病種收費范圍。結合臨床路徑管理，合理確定按病種收費的具體病種。以醫(yī)療服務合理成本為基礎，體現(xiàn)醫(yī)療技術和醫(yī)務人員勞務價值，參考既往實際發(fā)生費用等，測算確定病種收費標準并動態(tài)調整。
?。ㄎ澹┥罨t(yī)療衛(wèi)生領域機制建設
建立健全區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應的調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人員就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。
（六）強化藥品及藥品流通領域監(jiān)管
鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或到醫(yī)療機構外購藥。逐步建立藥品零售和醫(yī)療機構處方信息互聯(lián)互通，通過處方外流藥店調配減少醫(yī)療機構“大處方”、“藥品回扣”等不合理用藥現(xiàn)象，提高醫(yī)保資金使用效率。完善藥品流通及新建藥品使用信息監(jiān)控網絡，建立無錫市統(tǒng)一的藥品流通及使用信息監(jiān)管網絡，并開展針對性的藥品質量監(jiān)管，形成質量預警機制。建立藥品流通及使用環(huán)節(jié)的藥品質量評估體系，逐步提高無錫地區(qū)醫(yī)保藥品質量，對采購藥品生產企業(yè)及采購藥品品種進行優(yōu)勝劣汰，建立無錫市藥品質量高地。
?。ㄆ撸┐龠M分級診療體系建設
發(fā)揮醫(yī)保政策的調節(jié)作用，通過差別化的支付政策等措施，引導參保人員首先到基層首診，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯(lián)動的分級診療體系。對未按照轉診程序就醫(yī)的，適當降低報銷比例，對符合規(guī)定的轉診住院患者可連續(xù)計算起付線。市衛(wèi)生計生部門建立并完善分級診療信息系統(tǒng)，實現(xiàn)分級診療行為合理、疾病診斷和轉診信息以及患者信息準確、家庭醫(yī)生簽約數據詳實等性能、并實現(xiàn)和社保相關信息系統(tǒng)數據共享，加快實現(xiàn)社保脫卡支付，拓展診療服務移動應用，初步實現(xiàn)預約服務離線支付、延續(xù)診療、延伸處方等服務。醫(yī)保基金支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的比例與參保人員在基層就醫(yī)比例保持同步增長。
?。ò耍┲С旨彝メt(yī)生簽約服務
從2018年起，全面推開家庭醫(yī)生簽約服務，到2020年，全市力爭將簽約服務擴大到全體人群。建立主要包括基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、健康管理服務、家庭醫(yī)生服務等內容的基礎性簽約服務包，收、付費標準由市衛(wèi)生計生、財政、物價、人力資源社會保障部門批準后實施。根據簽約服務人數按簽約年度付費，簽約服務費標準暫確定為130元/人/年，其中簽約居民個人承擔30元/人/年，由個人現(xiàn)金或醫(yī)保個人賬戶支付；醫(yī)?；鸪袚?0元/人/年，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付；基本公共衛(wèi)生服務經費承擔60元/人/年，從撥付基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基本公共衛(wèi)生服務經費列支。
支持參保人員與家庭醫(yī)生開展簽約服務，建立簽約與非簽約居民醫(yī)保差別化支付機制，簽約居民在簽約家庭醫(yī)生處就診免收門診一般診療費；簽約居民在簽約家庭醫(yī)生所在基層醫(yī)療機構就診，年內個人門診醫(yī)療費用自付達到一定標準的，根據醫(yī)?；鹉甓仁褂们闆r，基金予以相應現(xiàn)金補助，最高不超過每人130元；同時，視全年基金運行和結余情況，對簽約醫(yī)療機構給予適當補助。引導居民形成以家庭醫(yī)生首診為基礎的有序就醫(yī)格局，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M中的作用，合理引導雙向就診，加強家庭醫(yī)生績效考核，發(fā)揮“守門人”作用。
四、組織實施
（一）強化組織領導。全市要高度重視深化醫(yī)保支付方式改革，在醫(yī)改領導小組領導下，協(xié)調推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。市（縣）、區(qū)各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、物價、藥品監(jiān)督等部門要根據各自職能，分工負責，合力推進改革實施。
（二）強化部門責任。市人力資源社會保障部門要牽頭組織深化醫(yī)保支付方式改革工作，會同相關職能部門制定改革配套措施，推行多元復合式醫(yī)保支付方式，推動改革落地落實。市衛(wèi)生計生部門要加強醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，配合深化醫(yī)保支付方式改革。市物價部門要加強醫(yī)藥價格監(jiān)管，防止醫(yī)藥價格不合理上漲。市藥品監(jiān)督部門要加強藥品及藥品流通領域監(jiān)管，提高藥品質量。
?。ㄈ娀偨Y評估。加強對醫(yī)保支付方式改革成果的總結推廣。深入開展改革效果評估，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數量和質量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，也與周邊地區(qū)、經濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。
無錫市人民政府辦公室
2018年6月22日
（此件公開發(fā)布）
責編：法制辦
