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各市（縣）、區(qū)人民政府，市各有關單位：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號），進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保障（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，結(jié)合我市實際，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)制定如下實施方案。
一、總體要求
認真貫徹落實黨中央國務院、省委省政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，加快醫(yī)療保障重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革，按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的原則，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
二、主要措施
?。ㄒ唬┩晟坡毠めt(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制
門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍的普通門診費用，超過起付標準的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。門診統(tǒng)籌待遇標準根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況實行動態(tài)調(diào)整。
2023年1月1日起，在職和退休人員年度起付標準分別調(diào)整到500元、300元。在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī)的，在職和退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、90%；在一、二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，在職和退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為70%、75%；在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，在職和退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為60%、65%。一個年度內(nèi)，在職和退休人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用最高支付限額分別為9000元、10000元。
支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，按照省統(tǒng)一的處方流轉(zhuǎn)平臺部署，逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，政策范圍內(nèi)藥品費用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點醫(yī)療機構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。
提供門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務的定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍由市醫(yī)保局根據(jù)國家和省有關管理要求進行調(diào)整。參保職工在符合條件的其他定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用支付限額，可由市醫(yī)保局在最高支付限額內(nèi)另行確定。
（二）規(guī)范職工醫(yī)保門診慢性病、特殊病保障
按照全省統(tǒng)一的門診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特?。┲贫龋鸩揭?guī)范我市門診慢特病病種范圍和保障待遇，原則上各地不得自行增加門診慢特病病種，具體政策由市醫(yī)療保障局會市財政局、市衛(wèi)生健康委員會等部門另行制定。不斷健全門診共濟保障機制，通過完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇，引導門診慢性病保障逐步過渡至按門診統(tǒng)籌保障。
?。ㄈ└倪M個人賬戶計入辦法
科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平。2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準按照本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模按原注資方式定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到2023年無錫市基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
?。ㄋ模┮?guī)范個人賬戶使用范圍
個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用和門診統(tǒng)籌起付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等的個人繳費，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
三、配套機制
?。ㄒ唬┘訌娽t(yī)保基金監(jiān)督管理。
完善管理服務措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴肅查處門診過度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為。加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計，全面掌握個人賬戶使用流向和門診醫(yī)療費用保障具體情況。將門診統(tǒng)籌基金使用情況納入定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息管理。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制以及個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，取消個人賬戶在定點零售藥店使用次數(shù)限制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，防止個人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。將門診醫(yī)療費用納入全省統(tǒng)一醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)知識庫和規(guī)則庫，健全門診費用智能監(jiān)控手段，充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術，實現(xiàn)智能監(jiān)控疑點早發(fā)現(xiàn)和早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，提高基金綜合監(jiān)管水平，確?；鸢踩咝?、合理使用。
?。ǘ﹥?yōu)化醫(yī)藥服務管理和醫(yī)保公共服務。
建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，積極推進談判藥品落地，做好單獨支付藥品費用與門診統(tǒng)籌政策銜接?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用價格合理的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。鼓勵定點零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務納入保障范圍。
完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)藥服務納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務。發(fā)揮門診共濟保障機制作用和改革系統(tǒng)集成作用，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系健全完善。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。加快全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設，推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算，強化異地就醫(yī)門診費用聯(lián)動監(jiān)管。
?。ㄈ┩晟婆c門診共濟保障相適應的付費機制。
嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，完善門診統(tǒng)籌基金總額預算管理，深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫(yī)保支付方式改革。針對門診醫(yī)療服務特點，創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。對基層醫(yī)療機構(gòu)門診服務，探索按人頭付費為主的付費方式；對門診慢特病，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
四、組織實施
?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。
建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。各地各單位要高度重視，切實加強領導，建立協(xié)調(diào)機制，抓好工作落實。市醫(yī)保局、市財政局要會同相關部門加強對各市（縣）、區(qū)的工作指導，上下聯(lián)動，形成合力。
?。ǘ┓e極穩(wěn)妥推進。
各市（縣）要按照本辦法要求，統(tǒng)籌安排、科學決策，推進改革舉措落實，穩(wěn)步實現(xiàn)改革目標。結(jié)合本地實際，同步做好區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療保障對象的待遇平衡和銜接，進一步細化政策措施，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。同時做好縣域內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~預算管理，維護基金安全、平穩(wěn)運行。
?。ㄈ┳⒅匦麄饕龑?。
創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
來源：無錫市司法局
